Pg56.ru

Документооборот онлайн
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Вопрос в страховую компанию: можно ли вернуть деньги, потраченные на лечение

Вопрос в страховую компанию: можно ли вернуть деньги, потраченные на лечение?

Ни для кого не секрет, что в России действует система бесплатного оказания медицинской помощи для граждан страны. Для получения медицинских услуг безвозмездно каждый из нас должен иметь полис обязательного медицинского страхования (ОМС). Выдается он бесплатно и его предъявление является обязательным в случае обращения к врачу. Порядок получения медицинской помощи регулируется российским законодательством.

Порой пациенты сталкиваются с тем, что при получении медпомощи им предлагают оплатить услуги. Стоит ли в таких случаях платить, предусмотрена ли законодательством возможность граждан вернуть денежные средства за лечение, если они имеют полис ОМС? Есть ли при этом какие-либо ограничения? На все эти вопросы согласилась ответить полномочный представитель Всероссийского союза страховщиков по медицинскому страхованию в Амурской области, руководитель Амурского филиала АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Елена Дьячкова.

В медорганизации предлагают заплатить за услуги. Как узнать бесплатным или платным должно быть обследование?

Если вам предлагают на платной основе провести операцию, либо обследование, вы можете узнать у лечащего врача, входит ли данная медицинская услуга в программу государственных гарантий, то есть должна ли она предоставляться бесплатно по полису ОМС. Также для получения информации рекомендую обратиться в страховую медицинскую компанию, выдавшую вам полис ОМС (телефон указан на полисе). Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег.

Можно ли возместить затраты на медикаменты, приобретенные за свой счет?

Если лечение проводилось амбулаторно, то компенсация затрат не предусмотрена. Если лечение было стационарным и больной за счет личных средств приобретал те медикаменты, которые на момент лечения должны были находиться в лечебном учреждении (входили в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств и расходных материалов, необходимых для оказания скорой, неотложной и стационарной медицинской помощи, используемый при реализации программы госгарантий), то он вправе требовать компенсацию. Для этого можно обратиться с заявлением в страховую медицинскую организацию для защиты своих прав. Кроме того, если вы относитесь к категории граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (федеральные льготники), либо в соответствии с нормативными актами субъекта РФ являетесь региональным льготником, вы имеете право на получение лекарственных средств для амбулаторного лечения по льготному рецепту бесплатно, либо со скидкой, установленной действующим законодательством.

Возможно ли компенсировать расходы, затраченные на лечение или обследование в частном медицинском центре?

Если гражданин по своему желанию и без направления от лечащего врача обратился в коммерческую клинику, которая не работает в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), то расходы на лечение возмещены не будут.

Имеет ли силу полис ОМС в других регионах, странах ближнего и дальнего зарубежья?

Полис ОМС действует только на территории Российской Федерации. В странах ближнего и дальнего зарубежья полис ОМС недействителен, так как в настоящее время ни с одной из стран нет договора о сотрудничестве по обязательному медицинскому страхованию.

Как можно получить медицинскую помощь за пределами постоянного места проживания?

Направление на лечение за пределы постоянного места проживания осуществляется в случаях, когда необходимая медицинская помощь не может быть оказана в лечебно-профилактических учреждениях на постоянном месте жительства. Для решения вопроса получения направления на лечение за пределами постоянного места проживания необходимо обратиться в органы управления здравоохранением. Если направление не будет получено, то лечение может быть произведено только за счет личных средств гражданина.

Читайте так же:
Неуплата алиментов последствия и ответственность в 2022 году

Если у Вас возникли дополнительные вопросы, связанные с получением медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования или качеством оказания медицинских услуг, обращайтесь в СОГАЗ-Мед по круглосуточному телефону контакт-центра 8-800-100-07-02 (звонок по России бесплатный). Подробная информация на сайте www.sogaz-med.ru

Базовые условия выплаты возмещения

Условия выплат по каждой страховке подробно описываются в соглашении и страховании и могут отличаться в зависимости от типа выбранной программы. Тем не менее, существуют общие страховые события, которые могут послужить требованием для выплат. К ним относят:

  • гибель застрахованного по независящим от него причинам;
  • утрата трудоспособности после травмы или заболевания;
  • временная утрата трудоспособности;
  • диагностирование критического заболевания/состояния;
  • получение серьезных травм в результате несчастного случая;
  • необходимость экстренного хирургического вмешательства;
  • дожитие до окончания действия договора.

Истории клиентов

Моя хорошая знакомая Ирина при случайной встрече предложила страхование. Безусловно, у меня были сомнения. Я отнеслась с большим подозрением, так как все, наверное, через это проходили, и наша семья на тот момент уже прошла через выплаты, которых не было, в знаменитых «свадебных» страховках Госстраха. В общем, слово «страхование» вызвало у меня подозрение и сомнение. Но Ирина в течение полугода мне звонила и говорила: «Ну, Оксана, надумала?» «Нет денег», – отвечала я.

И тут у меня ребенок оказывается в неприятной ситуации в школе. Попадает случайно в драку мальчишек и получает сотрясение мозга. А Ирина говорила о программе «Солнышко», и я позвонила ей, рассказала ситуацию и спросила «Можно ли что-то сделать?», на что Ирина ответила, что можно было сделать вчера. Тогда я сказала ей: «Приезжай, найду деньги, оформлю программу». Сразу Ирина предложила оформить ещё программу «Глория» для меня. Я согласилась. Но на тот момент я не думала, что со мной, молодой и здоровой мамой 2 детей, без наследственных заболеваний может что-то случиться. И тут страшный диагноз – рак груди и уже была 3 стадия. Это было очень неожиданно и страшно и, если бы не Ирина со своим предложением, неизвестно где бы я сейчас была и что происходило бы со мной. Ведь мы молодые, здоровые, красивые и мы не думаем, когда устраиваемся на работу, о том, какая официальная часть зарплаты и какая неофициальная. Но когда дело коснулось больничного после химии, операции и облучения, оплата больничного оказалась мизерной, и я поняла, что, если бы не выплата по страховке, я бы не смогла покупать лекарства и нормально существовать. Когда я узнала страшный диагноз, Ирина была первой, кому я позвонила, она меня успокоила и самые большие сложности были связаны с медицинской бюрократией. Но сама выплата пришла очень быстро. Я смогла оплатить операцию и сделать пластическую, а также восстановиться. Если бы не было этой выплаты, я бы не смогла обеспечивать ежедневные расходы своих детей и, если бы в тот момент пришлось бы ещё заботиться о деньгах, я бы не выдержала морально и физически. Реальной финансовой помощи не было ни от кого, ни на работе, ни от знакомых. С выплатой я чувствовала себя гораздо лучше в моральном плане. От государства помощи больным раком никакой нет. Нужны только свои деньги.

Теперь я сама работаю в компании и мой опыт помогает мне в работе, ведь я знаю, что компания выполняет свои обязательства и я уверенно говорю клиентам, что компания финансово поможет им в сложной жизненной ситуации.

Читайте так же:
Несвоевременная постановка на учет автомобиля

Страхование жизни для детей

Галина Т., г. Омск
Программа страхования: Солнышко

Мы застрахованы вместе с ребёнком по программе «Солнышко», он занимается хоккеем. Часто случаются травмы. Даже за незначительные травмы, мы получили уже три выплаты.

При ушибе головой, образовалась шишка на лбу. При обследовании ничего страшного не обнаружили, но компания выплатила нам пять тысяч, и мы получили деньги в течение недели. Мы всегда чувствуем поддержку компании и знаем, что она рядом с нами в трудную минуту.

Хочу поблагодарить своего агента Галину Плеханову из агентства №181 в г. Омске за оперативность и внимание.

Страхование жизни для главы семьи

Александр К., г. Череповец
Программа страхования: Гардия

О компании PPF Страхование жизни я узнал от своей давней хорошей знакомой Ирины Модестровой, которая стала впоследствии моим консультантом.

Недавно со мной произошёл несчастный случай, я сломал ногу и буквально выпал из жизни на 2 месяца, Ирина была первой, кто пришёл мне на помощь. Сначала она проконсультировала меня по телефону, рассказала, что и как сделать и куда обратиться и впоследствии подсказала какие документы собрать и как себя вести в той или иной ситуации. Благодаря её советам я сделал всё правильно, и компания выплатила мне значительную сумму, которой мне хватило, чтобы оплатить все накопившиеся к тому моменту платежи. Это было для меня огромным подарком, что я застраховал свою жизнь. PPF Страхование жизни – хорошее подспорье при жизненных обстоятельствах, которые могут вывести человека из состояния равновесия, и очень надёжная компания, которая готова подать руку помощи в сложной ситуации. Спасибо вам огромное за то, что вы есть!

Елизавета Х., г. Ростов-на-Дону
Программа страхования: Гардиа

Я являюсь клиентом компании PPF Страхование жизни с 2012 года, и я хочу обратиться ко всем, кто не задумывается о финансовой безопасности своей жизни. Я предприниматель и прекрасно понимаю, что в период временной нетрудоспособности поддержать меня будет некому. Моя семья и мое дело целиком зависят от того, «на ходу» я или нет.

Жизнь показала, что я сделала правильно, решив защитить себя от рисков в компании PPF Страхование жизни. Так вышло, что пресловутый «страховой случай» все-таки наступил. Была авария. Я водитель с 20-летним стажем, езжу спокойно, не нарушая правил. Только вот нашлись те, кто грубо нарушил. Как говорится: не я, так в меня. На следующий день, находясь в БСМП, я сделала лишь один звонок своему агенту и очень скоро, без волокиты, стали перечисляться довольно крупные суммы. Мы сделали доверенность на мужа, и он получил деньги на почте. Меня приятно поразило то, что не надо было разыскивать свой страховой полис, я уже была в базе компании и достаточно было моих данных и справки из больницы.

Кстати, за время пребывания в травматологии, а срок был немалый, я убедилась, что я единственная из пациентов, кто имеет страховку. Это как? За свой счет всё получается? Очень по-нашенски! Принцип «на авось» очень люб нашему человеку!

Агитировать никого не собираюсь, но береженого Бог бережет…

А для меня, пожалуй, PPF Страхование жизни — это самый правильный выбор. Спасибо компании и ее руководству за то, что она есть в России вот уже 15 лет.

И еще, желаю компании процветания на многие и многие годы, спокойной работы и побольше лояльных клиентов.

Читайте так же:
Переуступка права аренды земельного участка 2022: образец договора

Ольга П., г. Нижневартовск
Программа страхования: Премиум

После квалифицированной беседы с менеджером компании PPF Страхование жизни я поняла для себя, что полис ДСЖ мне просто необходим, так как я одна воспитываю сына. Долго я не раздумывала и в 2015 году приобрела программу «Премиум». Через год я неудачно оступилась на ровном месте и в итоге — перелом ноги. Связалась со своим консультантом, она подробно рассказала, как нужно поступить в такой ситуации.

Я сдала документы на выплату, и уже через 2 дня деньги поступили мне на счёт. Всё быстро, оперативно, без проволочек и суеты. Я была приятно удивлена.

Мой менеджер постоянно (на ежемесячной основе) поддерживает со мной связь, рассказывает обо всех изменениях и новинках. А сейчас помогает мне со сбором документов на возврат 13% налогового вычета. Я об этом совсем забыла. Огромное спасибо Компании за четкость в работе и обязательность. Отдельное спасибо моему менеджеру, Крымовой Н.Н., за внимание к своим клиентам, за быструю и квалифицированную помощь и за добросовестную работу!

С вами чувствую себя защищённой. Работой Компании очень довольна. Благополучия вам, процветания и побольше клиентов. Всё отлично!

Наталья П., г. Ангарск
Программа страхования: Премиум

Я хочу поделиться своей историей. В сентябре 2016 года к нам домой пришла агент по страхованию Юрченко Елена. Мы с мужем все выслушали и приняли решение застраховать меня, т.к. муж работает на железной дороге, у него есть полис СЖ, и пенсию он получит достойную. А у меня нет никакой защиты на непредвиденные обстоятельства.

Работаю я неофициально, понимаю, что пенсия будет у меня минимальная. В конце этого же месяца мне вручили полис СЖ «Премиум». В октябре 2016 году по пути на работу я неудачно упала. У меня диагностировали перелом шейки бедра, две недели я пролежала в больнице. После выписки из больницы я еще два месяца находилась на лечении, с трудом передвигалась по квартире. Конечно, ни о какой работе или выплате больничного листа речь и не шла. Работодатель меня просто уволил. Но, благодаря компании и своевременному приобретению полиса, я получила достойную выплату в размере 46 тыс. рублей. Это мне позволило пройти реабилитацию и оплатить обязательные платежи. Хочу сказать спасибо компании PPF Страхование Жизни. Огромное спасибо моему агенту Елене. Моя семья благодарна. Удачи и процветания ВАМ.

Больше историй наших клиентов вы можете найти в корпоративных аккаунтах нашей компании в социальных сетях:

Размер выплаты

Максимальная сумма выплаты за вред здоровью по договору ОСАГО не может превышать полмиллиона рублей на каждого заявителя вне зависимости от количества пострадавших. При определении размера возмещения используется специальная таблица с перечнем травм.

За каждую травму потерпевший получает определенный процент от страховой суммы. Например, при переломе бедра пострадавший получит десять процентов от пятисот тысяч рублей, то есть пятьдесят тысяч. При расчете итоговой суммы выплаты все травмы суммируются.

Сроки получения выплат

Обычно информацию о том, получит ли заявитель деньги, страховщик может дать в течение 20 дней с момента выдачи документов. Если решение принято в пользу выплаты, ее проводят в течение 20 рабочих дней с даты составления страхового акта.

Иногда при выплатах по договору страхования жизни по инициативе страховщика могут происходить запросы в различные государственные структуры или в медицинские организации для уточнения обстоятельств наступления страхового случая, что может увеличивать сроки выплат. Запросы могут быть направлены:

  • в медучреждения;
  • в правоохранительные органы;
  • в ГИБДД;
  • в прокуратуру;
  • в центр занятости и др.
Читайте так же:
Как доказать свою невиновность: помощь адвоката

В большинстве случаев особых задержек со сроками не наблюдается. Затянуться получение денег может, если в выплате было отказано. В этом случае клиент страховщика обращается в суд, где доказывает, что по закону должен получить деньги. Но в проверенных организациях редко отказываются платить без веских причин, поэтому перед походом в суд желательно получить консультацию стороннего юриста.

Порядок проведения расследования профзаболевания коронавирусом

Если работник выжил и не стал инвалидом

Расследование ведется согласно Постановлению Правительства РФ от 20.02.2021 № 239.

Чтобы пострадавший медик смог получить выплату, необходимо, чтобы установившая диагноз медицинская организация подала работодателю извещение. Но и отсутствие такого извещения не основание лишить работника права на выплату. В этом случае работодатель может сам отправить запрос в организацию по месту выписки листка нетрудоспособности.

Практика взаимодействия с территориальным органом ФСС показывает: в выплатах отказывают, если в диагнозе указан только COVID-19 и не указано осложнение. Для назначения выплаты недостаточно только результатов ПЦР на новую коронавирусную инфекцию (НКИ). В медицинском заключении должен быть указан диагноз из Перечня заболеваний и осложнений (утв. Постановление Правительства РФ от 15.05.2020 № 1272-р).

В правительственный перечень входят:

Код по МКБ-10Наименование
J02-J06Острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (без развития пневмонии, потребовавшие назначения врачом этиотропной терапии)
J12Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках (любой стадии)
I40.0Инфекционный миокардит
I74Эмболия и тромбоз артерий
К71Токсическое поражение печени
A40-А41Сепсис
D65Диссеминированное внутрисосудистое свертывание [синдром дефибринации]
J80Синдром респираторного расстройства [дистресса] у взрослого
J81Легочный отек
J84Другие интерстициальные легочные болезни
J95Респираторные нарушения после медицинских процедур, не классифицированные в других рубриках
I26Легочная эмболия
K72Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках
N17-N19Почечная недостаточность
R09.2Кардиореспираторная недостаточность
R65Синдром системного воспалительного ответа

Пример. Основное заболевание — COVID-19, код U 07.1, вирус идентифицирован. Осложнение — легочный отек, код J81. Сопутствующих заболеваний нет. Если указан только код U 07.1, вирус идентифицирован, но не указан один или несколько кодов из перечня № 1272-р, то работник не получит возмещения.

Когда извещение о диагнозе будет получено, нужно провести расследование. Комиссия должна установить, пострадал ли работник от новой инфекции при исполнении трудовых обязанностей или возможен бытовой путь заражения. При установлении связи заболевания с профессией применяется порядок, указанный в Постановлении № 239.

Обратите внимание: если заболевание не привело к смерти, факт работы медика в ковидарии достаточен, чтобы признать случай страховым и подлежащим назначению выплаты.

Ковидарий — одно или несколько структурных подразделений медицинской организации, которое специально создано для оказания помощи больным коронавирусом.

Если медик не участвует в работе подразделения, он не имеет право на выплату, так как не исключается преимущественно бытовой контактный путь заражения. Нельзя уравнивать работников больницы в Коммунарке и окулиста в районной поликлинике.

Таким образом, для положительного решения по выплате для выживших работников не требуется заключения центра профпатологии о признании случая страховым. Такое заключение требуется только в случае смерти медработника или если он стал инвалидом.

Чтобы выживший медик получил компенсацию, комиссия должна составить справку и приложить к ней:

  • протокол расследования;
  • приказ о развертывании отделения о борьбе с новой коронавирусной инфекцией;
  • дополнительное соглашение к трудовому договору о доплатах за работу с больными НКИ;
  • письменное согласие сотрудника на продолжение трудовой функции в условиях риска инфицирования НКИ в свободной форме;
  • любые другие документы, подтверждающие факт работы в ковидарии.

После того как документы будут представлены в ФСС, в течение четырех рабочих дней должна быть произведена выплата на банковскую карту пострадавшего работника.

Если медработник умер от ковида

Расследование проводится в этом случае согласно Положению о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утв. Постановлением Правительства РФ от 15.12.2000 № 967.

Если причиной смерти стало заражение коронавирусом во время работы в ковидарии, это страховой случай. Расценивается как хроническое профессиональное заболевание. Расследование проходит в несколько этапов:

  1. Медорганизация в течение трех дней должна направить в центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора экстренное извещение.
  2. Центр эпидемнадзора в двухнедельный срок представляет в Центр профпатологии санитарно-гигиеническую характеристику условий труда работника, акт эпидемиологического расследования очага инфекционной болезни с установлением причинно-следственной связи.
  3. Центр профпатологии устанавливает заключительный диагноз, составляет медицинское заключение о наличии профзаболевания и в течение трех дней направляет его в центр эпидемнадзора, работодателю, страховщику и в медучреждение.
  4. Работодатель в течение 10 дней с момента получения извещения о заключительном диагнозе создает врачебную комиссию. В нее входят представитель работодателя, ответственный за охрану труда сотрудник, представители медучреждения и профсоюзного или представительного органа.

Для принятия решения по результатам расследования необходимы следующие документы (п. 25 Положения о расследовании):

  • приказ о создании комиссии;
  • санитарно-гигиеническая характеристика условий труда работника (Приложение № 2 к Приказу Минздрава РФ от 28.05.2001 № 176);
  • сведения о медицинских осмотрах;
  • выписка из журналов регистрации инструктажей и протоколов проверки знаний работника по охране труда;
  • протоколы объяснений работника, опросов лиц, работавших с ним, других лиц;
  • экспертные заключения, результаты исследований и экспериментов (акт эпидемиологического расследования очага инфекционной (паразитарной) болезни);
  • медицинская документация о характере и степени тяжести повреждения, причиненного здоровью работника;
  • копии документов, подтверждающих выдачу работнику средств индивидуальной защиты;
  • выписки из ранее выданных по данному производству предписаний центра госэпиднадзора;
  • другие материалы по усмотрению комиссии.

Комиссия устанавливает обстоятельства и причины профессионального заболевания работника, определяет лиц, допустивших нарушения государственных санитарно-эпидемиологических правил, иных нормативных актов, и меры по устранению причин возникновения и предупреждению профессиональных заболеваний. По результатам комиссия составляет акт расследования о случае профессионального заболевания, который и станет основанием для выплаты 2,7 млн руб. родственникам умершего согласно Указу РФ № 313.

Кроме подачи информации в ФСС, работодатель обязан разработать и утвердить Перечень санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по локализации и ликвидации очага. Об исполнении плана необходимо известить Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Как организовать охрану труда в медорганизации, узнайте на курсе «Охрана труда в здравоохранении».

Что делать, если денег не дали

Государство предусмотрело льготы для медиков, работающих с коронавирусом и коронавирусными больными. Если медработник заразился в быту или при других обстоятельствах (не на работе), страховку ему не заплатят.

Если же работодатель отказывается платить медику, который подтвердил COVID-19 и факт заражения на рабочем месте, обратитесь в профсоюз вашего медицинского учреждения или одну из действующих в России независимых профсоюзных организаций медработников.

Медики, оказавшиеся в аналогичной ситуации, отправляют жалобы и коллективные письма в прокуратуру, в Росздравнадзор. Кроме того, работник, пострадавший от действий или бездействий работодателя, вправе обратиться в судебные органы.

В 2009 году закончила бакалавриат экономического факультета ЮФУ по специальности экономическая теория. В 2011 — магистратуру по направлению «Экономическая теория», защитила магистерскую диссертацию.

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector