Pg56.ru

Документооборот онлайн
0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Медицинское страхование — это… Что такое Медицинское страхование

Памятка владельца полиса ОМС

В соответствии с Законом РФ от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», вступившим в силу с 01.01.2011 г., обязательное медицинское страхование (далее ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

В соответствии с Законом застрахованными являются:

граждане РФ за исключением военнослужащих и приравненных к ним организаций;

  • иностранные граждане и лица без гражданства постоянно или временно проживающие в РФ;
  • лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах».

Страховой медицинский полис обязательного страхования граждан является документом, удостоверяющим право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории РФ в объеме, предусмотренном базовой программой обязательного медицинского страхования, выдается страховой медицинской организацией (СМО).

Выданные ранее, до введения в действие Закона, полисы ОМС, независимо от статуса застрахованных лиц (работающие, неработающие), являются действительными на всей территории РФ до замены их на полисы ОМС единого образца. Замена полисов осуществляется по мере обращаемости граждан.

В случае изменения застрахованным гражданином фамилии, имени, отчества, пола, места жительства или места пребывания (на другой субъект РФ), обнаружения ошибок в записях выдача (замена) страхового медицинского полиса должна производиться по предъявлению документов, подтверждающих данные изменения, при этом ранее полученный страховой медицинский полис подлежит возврату.

Обязанности медицинской организации (медицинского учреждения) (статья 20):

  • бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ ОМС;
  • предоставлять застрахованным лицам сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи.

Основные права застрахованных по обязательному медицинскому страхованию (статья 16):

  • выбор страховой медицинской организации, которая при обращении выдает полис ОМС;
  • замену страховой медицинской организации один раз в год путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
  • выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС;
  • выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;
  • получение информации об условиях представления необходимой медицинской помощи от страховой медицинской организации, территориального фонда ОМС, медицинской организации;
  • возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением медицинской организацией обязанностей по оказанию необходимой медицинской помощи.

Помимо прав, у застрахованных в системе ОМС есть и обязанности:

  • предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
  • подать в СМО лично или через своего представителя заявление о выборе СМО в соответствии с правилами ОМС;
  • уведомить СМО об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение 1-го месяца со дня, когда эти изменения произошли,
  • осуществить выбор СМО по новому месту жительства в течение 1-го месяца в случае изменения места жительства и отсутствия СМО, в которой ранее был застрахован гражданин.
Читайте так же:
Как взыскать алименты с иностранного гражданина через суд

Медицинская помощь в системе ОМС Волгоградской области предоставляется бесплатно в соответствии с Волгоградской областной программой обязательного медицинского страхования и включает:

  • амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь при следующих группах болезней и состояниях:
  • инфекционные и паразитарные заболевания (за исключением заболеваний, передающихся половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции, синдрома приобретенного иммунодефицита);
  • новообразования;
  • болезни эндокринной системы;
  • расстройства питания и нарушения обмена веществ;
  • болезни нервной системы;
  • болезни крови, кроветворных органов;
  • болезни глаза и его придаточного аппарата;
  • болезни уха и сосцевидного отростка;
  • болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания;
  • болезни органов пищеварения, в том числе заболевания зубов и полости рта (включая подготовку к зубопротезированию);
  • болезни мочеполовой системы;
  • болезни женских половых органов;
  • болезни кожи и подкожной клетчатки;
  • болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
  • травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
  • врожденные аномалии (пороки развития);
  • деформации и хромосомные нарушения;
  • беременность, роды, послеродовой период, аборты;
  • отдельные состояния детей, возникающие в перинатальный период.

Защита прав застрахованных в системе ОМС:

Основная роль в защите прав застрахованных и законных интересов в системе ОМС принадлежит страховой медицинской организации. Наименование, адрес и телефон страховой медицинской организации, в которую Вам следует обращаться по вопросам защиты прав, указан на Вашем страховом медицинском полисе обязательного страхования граждан.

Страховая медицинская организация обязана (ст.19):

  • защищать интересы застрахованных граждан;
  • выдавать страховые медицинские полисы;
  • информировать о правах на получение бесплатной медицинской помощи, оказываемой по программе ОМС, перечне медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по Программе ОМС, о правилах ОМС, правах пациента;
  • контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи;
  • осуществлять круглосуточный и ежедневный приём обращений застрахованных ею граждан. Если в обращении гражданина содержится жалоба на не предоставление или несоблюдение условий оказания медицинской помощи, страховая организация обязана решить вопрос о сроках, месте и виде оказания этому гражданину необходимой медицинской помощи;
  • требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причинённый вред здоровью гражданина, возмещения ему расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному лицу медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинён по вине работодателя;
  • по персональным письменным обращениям застрахованных лиц страховая медицинская организация осуществлять экспертизу качества медицинской помощи, оказанной по Волгоградской областной программе ОМС.

Страховая медицинская организация имеет право:

  • предъявлять в судебном порядке иск медицинской организации или к лицам, осуществляющим медицинскую деятельность индивидуально, на материальное возмещение вреда и (или) компенсацию морального вреда, причиненного застрахованному по их вине.
  • в целях более полного удовлетворения потребностей граждан в медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в системе ОМС, может предоставляться медицинская помощь, не входящая в программу государственных гарантий на платной основе, в т.ч. по договорам добровольного медицинского страхования.

Порядок предоставления платных медицинских услуг

Платные медицинские услуги оказываются медицинским персоналом в свободное от основной работы время или в хозрасчетных подразделениях. Пациенту выдается кассовый чек об оплате, договор об оказании платных услуг, справка об оплате для предоставления в налоговые органы. При предоставлении платных услуг не должны ухудшаться доступность и качество бесплатных услуг. Учреждения обязаны при оказании платной медицинской помощи соблюдать права пациента в соответствии с действующим законодательством РФ.

Читайте так же:
Уменьшение алиментов при рождении второго ребенка во второй семье

Отказ пациента от предлагаемых платных медицинских услуг не может быть причиной уменьшения видов и объема оказываемой медицинской помощи, предоставляемых такому пациенту без взимания платы в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Прежде, чем принять решение о получении медицинской помощи на платной основе, рекомендуем Вам проконсультироваться о возможности и порядке ее предоставления бесплатно.

Если у Вас есть вопросы и замечания к работе медицинских организаций (МО) или страховых медицинских организаций (СМО) – обращайтесь в Вашу страховую медицинскую организацию или в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС ВО).

ТФОМС ВО осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в соответствии с законодательством Российской Федерации.

ЖЕЛАЕМ ВАМ ЗДОРОВЬЯ!

Информация по замене полисов обязательного медицинского страхования.

Администрация ГУЗ «КБСМП № 7» обращает Ваше внимание, что полисы обязательного медицинского страхования «старого образца» являются действующими до замены их на полисы ОМС единого образца. Федеральным законодательством на данный момент не определены предельные сроки замены полисов ОМС.

  • Полисы ОМС подлежат замене в следующих случаях:
  • Изменение фамилии, имени, отчества, пола, даты, места рождения гражданина
  • Установление неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе
  • Ветхость, непригодность полиса

Медицинские работники не вправе требовать от граждан замену полисов ОМС и отказывать в оказании медицинской помощи по причине предъявления полиса «старого образца». В случае нарушения Ваших прав при получении медицинской помощи обращайтесь в администрацию больницы.

Какие опции можно выбрать по ДМС

Приемы врачей-специалистов, назначение лечения, наблюдение пациента до выздоровления. Опция включает проведение исследований, необходимых для диагностики (рентгена, ЭКГ, УЗИ и других), услуги процедурного кабинета, физиотерапию, оформление листов нетрудоспособности и рецептов.

Вызов врача на дом

Вызов врача на дом

Удобная опция, особенно для пожилых людей и семей с детьми. Врач приедет на дом, произведет осмотр, даст рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению. При высокой температуре и общей слабости, когда нет возможности самостоятельно посетить клинику, пациент не останется без помощи.

Лечение заболеваний зубов и десен, экстренная хирургия, прием ортодонта и терапевта, рентгенография. Медстраховка с опцией стоматологического обслуживания позволит посещать современные кабинеты с новейшим оборудованием. В договор включена инъекционная и аппликационная анестезия, удаление зубов, снятие наддесневых отложений.

Скорая медицинская помощь

Скорая медицинская помощь

Коммерческие бригады менее загружены работой, чем городские станции. Скорая помощь приезжает в короткие сроки, оказывает полный спектр услуг при неотложных состояниях, проводит реанимационные мероприятия, экспресс-диагностику в объеме оснащения автомобиля. В укладках врачей есть необходимые лекарства, инструменты, приспособления.

Опция покрывает расходы на транспортировку больного и стационарное лечение по жизненным показаниям. Перевозка осуществляется на автомобиле скорой помощи под контролем врача. Опция включает консервативное и хирургическое лечение, пребывание в палате с питанием, консультации врачей, лабораторные и инструментальные исследования.

Читайте так же:
Обязательная доля в наследстве по закону

Если вы уже были на приеме специалиста и вам нужно уточнить дозировку, режим приема назначенных препаратов, скорректировать схему лечения или задать другой вопрос, то можно записаться на консультацию к врачу онлайн. Доктор ответит по видеосвязи.

Медицинское страхование (ДМС) новости →

Муниципальное медицинское страхование в контексте децентрализации — стратегия прочности местной власти

Наиболее приемлемой в мире является финансирование здравоохранения из государственного и местных бюджетов. Его преимуществами можно считать экономию административно-управленческих расходов, оперативность и пропорциональность распределения средств для медучреждений

Пять уроков для внедрения обязательного медицинского страхования в Украине

Несмотря на то, что обычно цифры свидетельствуют об инерционном ответе рынка, страховщики были вынуждены действовать быстро. Изменения касались трех основных направлений: работы внутри компании, сотрудничества с клиентами, разработки страховых продуктов и каналов дистрибуции

Те, кто говорят, что ДМС — убыточный вид страхования, просто не умеют им управлять

Рынок ДМС меняется. Клиентов стало больше, спрос на эту услугу растет. И количество игроков на этом рынке увеличилось. Но основное в этом бизнесе — иметь компетентную команду

Добровольное медицинское страхование

Программы годового наблюдения ребенка

Здоровье – это самое ценное, что может быть у человека. В настоящее время государственные медицинские учреждения не всегда могут предоставить качественное бесплатное лечение. В большинстве случаев каждый из нас вынужден самостоятельно оплачивать дорогие медицинские процедуры и многочисленные приемы у врачей. Наиболее надежным способом ограждения себя от нецелесообразных денежных трат на медицинские услуги является приобретение полиса ДМС.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) включает в себя организацию и оплату квалифицированной медицинской помощи и сопутствующих сервисных услуг в соответствии с профилем заболевания.

Следует знать, что, приобретая ДМС, вы страхуете не здоровье, а свои затраты на лечение, которые могут понадобиться в любой момент. Добровольное медицинское страхование – это не замена полису обязательного медицинского страхования, а дополнение к нему.

В большинстве случаев ДМС покупается за счет средств работодателя, реже – за счет личных денежных средств. Сейчас в нашей стране пользуется популярностью коллективный ДМС, хотя возможно приобретение полиса и для физического лица.

Преимущества получения медицинских услуг по ДМС:

  • Получение квалифицированной помощи в лучших медицинских учреждениях;
  • Страховщик осуществляет контроль качества медицинской услуги, которая была оказана;
  • Медицинская помощь всегда будет соответствовать профилю заболевания. Это условие является главным при сотрудничестве клиники и страховой компании;
  • Существует возможность в любое время обратиться к врачу, который является куратором договора и всегда готов помочь решить все проблемы, связанные со здоровьем;
  • Защита денег от воздействия инфляции. Цены на медицинские услуги растут в течение года в среднем на десять – тридцать процентов. Если у вас есть ДМС, то рост цен на услуги никак не скажется на стоимости полиса;
  • Есть возможность составления комплексной программы лечения, куда можно включить как обслуживание в поликлинике, так и стоматологию, экстренную или плановую стационарную помощь и даже скорую медицинскую помощь;
  • ДМС оплачивается раз в год. Все последующие расчеты с лечебным учреждением берет на себя страховая компания, при этом реальные затраты на медицинскую помощь могут в несколько раз превышать стоимость полиса.
Читайте так же:
Заявление о немедленном исполнении решения, образец и пример

Если у вас есть полис ДМС, но вы не знаете, что он покрывает и в каких случаях можете обращаться в Клинику, Вы можете позвонить в страховую компанию, по телефону, указанному в полисе или обратиться к специалистам Клиники за подробной информацией.

Медицинская помощь по полису ДМС в «ЕвроМед клинике»

— гарантия высокого уровня сервиса при оказании медицинской помощи
— доступность различных методов диагностики
— консультации высококвалифицированных специалистов
— большой опыт сотрудничества со страховыми компаниями
— возможность обслуживания пациентов по прямому доступу
— он-лайн согласование всех медицинских назначений
— ведение VIP-клиентов
— быстрое обслуживание пациентов администратором ДМС

В «ЕвромедКлинике» доступны два вида обращений по полисам ДМС :

  • По гарантийным письмам.

В данном случае, при первичном обращении пациент сам запрашивает гарантийное письмо в страховой компании, позвонив на медицинский пульт страховой компании. Далее, если возникает необходимость согласования тех или иных назначений, специалисты Клиники сами связываются со страховой компанией, не вовлекая в процесс согласования пациента.

Пациент может получать услуги в соответствии с программой, которая выдается пациенту вместе с полисом. При этом Специалист Клиники определяет наличие страхового случая и список назначений, необходимый для согласования со страховой компанией. Согласование со страховой компанией проводит специалист клиники, без участия пациента.

В обоих случаях согласование длится до 2-х дней (сроки согласования устанавливаются страховыми компаниями).
В случае срочного согласования, связанного с острым состоянием Пациента, согласование проводится он-лайн.

Обращаем Ваше внимание, обращение по полису ДМС должно быть связано с острым состоянием пациента, обострением хронического заболевания, отравлением, травмами.

Обследование, лечение, динамическое наблюдение по нестраховым диагнозом производится не в рамках программы ДМС за средства пациента.

В случае возникновения вопросов по ДМС, Вы можете обратиться к нашим специалистам:
dms @euromednsk.ru

Номер для связи пациентов, имеющих полис ДМС:
Вы можете обратиться с вопросами, пожеланиями и предложениями, а также записаться на приём по What’s App.

Виды добровольного страхования

дмс

Индивидуальное. Страховку может оформить любое физическое лицо, от 18 до 75 лет, не имеющее серьезных проблем со здоровьем (хронические заболевания, инвалидность), работающее или неработающее. Ведущие игроки страхового рынка предлагают также полисы ДМС для детей (с пакетом услуг, ориентированным на определенную возрастную группу). Для заключения договора страхователь предъявляет паспорт, заполняет анкету-опросник (касается здоровья). Некоторые СК просят клиента пройти медосвидетельствование.

Корпоративное. Юридическое лицо оформляет коллективную страховку для своих сотрудников/членов их семей, повышая мотивацию труда, создавая конкурентное преимущество при найме на работу. При этом работодатель уменьшает налогообложение прибыли, если заключает договор страхования на срок больше года. В коллективном страховании есть ограничения по возрасту (каждая СК устанавливает свои критерии), по сумме страхования на одного человека. Пакет медицинских услуг определяет работодатель. Он же оплачивает коллективный полис, но в форс-мажорных обстоятельствах может предложить это сделать работнику за счет личных средств. Франшизы в таких продуктах обычно отсутствуют. При увольнении сотрудника действие ДМС прекращается.

Читайте так же:
Можно ли возить ребёнка на переднем сиденье автомобиля?

Полис добровольного медицинского страхования

Самый дорогой — полный полис ДМС, дающий право на бесплатное получение любой медицинской помощи на всей территории РФ.

В отдельных случаях предусматривается и лечение за рубежом. За счет страховой компании проводятся обследования, плановые и экстренные осмотры, исследования, организуется санаторное лечение.

Профилактические мероприятия, в том числе и массаж, также входят в стоимость полиса. Итоговая цена такого продукта исчисляется десятками тысяч рублей в год. Но на фоне возможных выплат в несколько миллионов рублей это капля в море.

Часто задаваемые вопросы

  • Зачем нужен полис ОМС?

С этим документом все граждане РФ могут получить бесплатную медицинскую помощь на всей территории РФ* по ОМС. Помощь можно получить в государственных и частных клиниках, которые работают в системе ОМС.

* Помощь предоставляется за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой программой ОМС, а на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС — в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

Можно получить первичную медико-санитарную помощь, включая профилактическую помощь, скорую медпомощь, специализированную медпомощь, в том числе высокотехнологичную – перечень услуг в системе ОМС очень большой, поэтому лучше проконсультироваться с лечащим врачом в поликлинике или обратиться к страховым представителям «СОГАЗ-Мед».

У вас есть вопросы о том, какие медуслуги можно получить бесплатно по полису ОМС, или как проверить состояние здоровья? Или вы уже столкнулись со сложностями в больнице, когда требуют оплатить медпомощь, которая должна предоставляться бесплатно, вынуждают долго ждать очереди для записи к врачу или на обследование? Страховые представители «СОГАЗ-Мед» защитят ваши права и помогут вам. Обратитесь на сайте в чате или через форму обращения, позвоните на круглосуточный бесплатный номер контакт-центра 8-800-100-07-02.

Для получения полиса ОМС вам необходимо лично или через своего представителя (по доверенности*) обратиться в страховую компанию «СОГАЗ-Мед» в вашем регионе.

Полис ОМС оформляется на основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации (далее – заявление), которое подается:

— непосредственно в страховую медицинскую организацию

— через форму на официальном сайте Территориального фонда ОМС**

— через форму на Едином портале «Госуслуги»**

Для оформления полиса ОМС предлагаем обратиться в ближайший к вам офис «СОГАЗ-Мед» или воспользоваться сервисом «Электронная заявка» на сайте компании.

*Оформляется в простой письменной форме и не требует нотариального заверения

**Необходимо наличие подтверждённой учетной записи

Программа лояльности

Выберите регион и узнайте, какие предложения партнеров доступны застрахованным в «СОГАЗ-Мед»

голоса
Рейтинг статьи
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector